FAN俱楽部オンライン入会フォーム

【 ご入会時の重要事項 】

  • ご入金の着金日より会員効力が発生します。
  • ご入金確認後、会員証を発送いたします。会員証発送先をご記入ください。
  • 複数ご入会の場合は、会員種別の金額×人数分の金額をお振込みください。
  • 入会金お振込み先
     二ホンアステルカブシキカイシャ
     足利銀行 宇都宮北出張所 普通 5011944
     (お振込み手数料は、お客様でご負担ください)
  • 入会の自動返信メールが届かない場合は、eメール以外の方法で連絡させていただくことがございますので、電話番号などの連絡先のご記入を併せてお願いいたします。
  • 半角カナ文字、特殊文字、機種依存文字は使用しないでください。正常に読み取れない場合があります。

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入会者 1

入会者のお名前
フリガナ
生年月日
未婚・既婚  未婚 既婚
ご住所 市町村名

町名番地

マンション等名
電話番号
会員種別

緊急連絡先

お名前
フリガナ
続柄
電話番号

ご入力様情報

会員証発送先
お名前
郵便番号
ご住所 市町村名

町名番地

マンション等名
電話番号
メールアドレス
メールアドレス(もう一度)

複数ご入会がある場合は、以下にご記載ください。

入会者 2

入会者のお名前
フリガナ
生年月日
未婚・既婚  未婚 既婚
ご住所 市町村名

町名番地

マンション等名
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会員種別

入会者 3

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フリガナ
生年月日
未婚・既婚  未婚 既婚
ご住所 市町村名

町名番地

マンション等名
電話番号
会員種別

入会者 4

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フリガナ
生年月日
未婚・既婚  未婚 既婚
ご住所 市町村名

町名番地

マンション等名
電話番号
会員種別
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